| Zvolte si dostupný tarif podle Vašeho přání: |
|---|
| Tarif: |
* |
| Adresa zřízení přípojky SpeedLink/CityLink |
|---|
| Ulice:1 |
* |
| Město:1 |
* |
| PSČ:1 |
* |
| Kontaktní a fakturační údaje (sídlo) |
|---|
| Název/Příjmení a jméno:1 |
|
| IČO:2 |
|
| DIČ:2 |
|
| Ulice:1 |
|
| Město:1 |
|
| PSČ:1 |
|
| Kontaktní osoba:1 |
* |
| Oprávněný zástupce:1 |
|
| E-mail:3 |
|
| Telefon: |
** |
| Mobil:3 |
** |
| Fax: |
|
| Informace o osobě - nepodnikateli |
|---|
| Tuto část vyplňte pouze pokud nebudete dále ve formuláři vyplňovat údaje o firmě (IČO, DIČ...). Vyplňte alespoň jeden z těchto údajů. |
| Rodné číslo: |
/ |
| Datum narození: |
..
|
| Číslo OP/pasu: |
|
| E-mailová adresa pro zasílání faktur |
|---|
| Souhlasím se zasíláním faktur elektronicky na níže uvedený mail. Součástí elektronické fakturace je i přístup zákazníka na portál, kde je možné sledovat přehled faktur, evidenci úhrad apod. |
| E-mail pro zasílání faktur:3 |
|
| Místo pro Vaši poznámku |
|---|
| Zde můžete vložit doplňující poznámku k Vaší objednávce: |
|
| Marketingová akce: (pokud ji znáte) |
|---|
| Číslo marketingové akce |
|